Drie strategieën ter voorkoming van zelfmoord zijn veelbelovend. Hoe kunnen ze meer mensen bereiken?

Drie strategieën ter voorkoming van zelfmoord zijn veelbelovend. Hoe kunnen ze meer mensen bereiken?

Door Greg MillerAug. 22, 2019, 08:00

Kan een driecijferig telefoonnummer op grote schaal zelfmoord voorkomen? Vorige week heeft de Federal Communications Commission aanbevolen 988 aan te wijzen als een landelijk nummer voor zelfmoordpreventie. Momenteel is de National Suicide Prevention Lifeline 24 uur per dag bereikbaar via de meer omslachtige 1-800-273-TALK (8255).

Veel paden in het leven kunnen iemand aan de rand van zelfmoord brengen, en een korter telefoonnummer lijkt misschien een naïef eenvoudige oplossing. Maar onderzoekers hebben herhaaldelijk ontdekt dat eenvoudig werkt: bellers geven regelmatig de bestaande hotline aan, die dit jaar op weg is om 2, 5 miljoen gesprekken aan te nemen, om ze veilig te houden. "Het is een van de meest elementaire menselijke realiteiten", zegt Lifeline Director John Draper, een psycholoog die adviseert bij Vibrant Emotional Health, de non-profit van New York City die de hotline beheert. "Mensen helpen zich begrepen en verzorgd te voelen, redt levens."

Meer dan 47.000 mensen stierven in 2017 in de Verenigde Staten door zelfmoord. Hoewel het wereldwijde zelfmoordcijfer is gedaald, is het in de Verenigde Staten sinds 1999 met 33% gestegen. Dat aantal is een uitdaging. Hoewel zelfmoord de tiende belangrijkste doodsoorzaak is in de Verenigde Staten, is het nog steeds zeldzaam genoeg dat het ontwerpen van grote studies om interventies te onderzoeken moeilijk is - en de hoge inzet brengt ethische zorgen met zich mee. "Lange tijd was het veld gewoon een beetje gedemoraliseerd", zegt Jane Pearson, een klinisch psycholoog en onderzoeker die helpt bij het strategiseren van onderzoek naar zelfmoordpreventie voor het National Institute of Mental Health (NIMH) in Bethesda, Maryland.

Maar Pearson en anderen zien een glimp van optimisme. NIMH besteedde $ 51 miljoen aan zelfmoordpreventieonderzoek in 2018, twee keer zoveel als in 2015, maar nog steeds ver onder de onderzoeksfinanciering voor andere aandoeningen die hetzelfde aantal sterfgevallen veroorzaken. Andere overheidsinstellingen en non-profitorganisaties geven nu tientallen miljoenen meer uit. Zelfmoord heeft een deel van zijn stigma afgeworpen en wordt steeds vaker gezien als een volksgezondheidsprobleem.

Onderzoekers documenteren ondertussen de kracht van eenvoudige preventiemethoden en verfijnen deze. Op het meest persoonlijke niveau leren ze hoe gesprekken met een crisisadviseur, zoals degenen die de Lifeline in dienst hebben, effectiever kunnen worden gemaakt. Honderden ziekenhuissystemen implementeren een strategie die, in zijn eerste praktijktest, zelfmoorden onder atriskpatiënten met driekwart terugdringt. En hele landen hebben het aantal zelfmoorden verlaagd door veelgebruikte dodelijke methoden te verbieden.

ROGER HUTCHINGS / ALAMY VOORRAADFOTO

Maar zelfs als wetenschappers tactieken vinden die levens kunnen redden, hebben ze moeite om vooruitgang te boeken tegen het hoge zelfmoordcijfer in de VS. Een hindernis is de moeilijkheid om de toegang tot interventies uit te breiden; een andere is een gebrek aan gemeenschaps- of politieke wil. "We hebben effectieve behandelingen", zegt Pearson. "Ze zijn waarschijnlijk niet zo beschikbaar als ze zouden moeten zijn, en dat is wat we willen veranderen."

Toen Madelyn Gould, een psychiatrische epidemioloog aan de Columbia University, bijna 20 jaar geleden begon met het bestuderen van zelfmoordhotlines, vonden haar collega's het een vreemde zaak om te doen. Crisis hotlines waren er al sinds de jaren 1950, maar niemand wist echt of ze werkten. Sommige ivoren toren-experts betwijfelden of vrijwilligers van een callcenter, van wie weinigen psychiaters of psychologen waren, een crisis konden onschadelijk maken. "Ik was ook sceptisch", zegt Gould. Maar ze ging door.

Een gerandomiseerde proef waarbij de helft van de bellers in de wacht staat, bijvoorbeeld was duidelijk onethisch. In plaats daarvan evalueerden Gould en collega's 1085 oproepen gedurende 17 maanden. De onderzoekers trainden medewerkers van het crisiscentrum om specifieke vragen te stellen om de suïcidaliteit van bellers aan het begin en einde van de oproep te beoordelen en hun antwoorden te scoren. Counselors vroegen bellers ook of ze een week of twee later instemden met een vervolgoproep van de onderzoekers. Niet alleen nam de suïcidaliteit van bellers af tijdens de oproepen, maar hun gevoelens van hopeloosheid en psychologische pijn bleven afnemen toen de onderzoekers ze terugbelden, meldden Gould en collega's in 2007 in het tijdschrift Suicide and Life-Threatening Behavior.

In een andere studie in hetzelfde nummer evalueerde een team onder leiding van Brian Mishara, een psycholoog aan de Universiteit van Quebec in Montreal, Canada, 1431 crisisoproepen in realtime. (Een opgenomen bericht kondigde aan dat oproepen kunnen worden gemonitord.) De onderzoekers vonden het van cruciaal belang dat counselors snel een rapport met bellers opbouwden door hen met respect en empathie te behandelen. "Als ze dat in de eerste 3 minuten niet hadden gedaan, hadden ze minder kans op een positief effect, " zegt Mishara. De meest effectieve hulpverleners werkten vervolgens samen met bellers om alternatieven voor zelfmoord te onderzoeken en vroegen hoe zij in het verleden met crises waren omgegaan of wie in hun leven zou kunnen helpen.

Het onderzoek van Gould en Mishara legde ook ruimte voor verbetering bloot. Alarmerend vond Mishara dat counselors slechts ongeveer de helft van de bellers vroegen of ze suïcidaal waren. Het is een moeilijke vraag om aan de orde te stellen, zegt Mishara, hoewel er geen aanwijzingen zijn dat dit het risico verhoogt. De bevindingen van Mishara hebben callcenters aangespoord om hun protocollen te vernieuwen, en de ongeveer 170 centra die deel uitmaken van het Lifeline-netwerk beoordelen nu zelfmoordrisico bij elke oproep, zegt Draper. (In 2005 heeft de federale Substance Abuse and Mental Health Services Administration in Rockville, Maryland, het Lifeline-netwerk opgericht om crisiscentra te coördineren; het agentschap heeft vorig jaar $ 6, 1 miljoen aan financiering verstrekt.)

Gould's onderzoek bracht nog een belangrijke preventieve aan het licht: opvolging. Nadat uit haar onderzoek uit 2007 bleek dat 43% van de bellers weken na hun oproep suïcidale gedachten meldde, begon de Lifeline callcenters aan te moedigen opnieuw contact op te nemen met mensen die zelfmoordgedachten hadden geuit. Ondanks beperkte middelen doet ongeveer 80% van de callcenters dit nu, meestal binnen een dag of twee, zegt Draper. Een studie van Gould en collega's in februari 2018 toont de kracht van een vervolggesprek. Van de 550 mensen die zelfmoordgedachten in hun eerste contact meldden, zei bijna 80% dat de daaropvolgende oproep een rol speelde bij het redden van hun leven, meldde het team in zelfmoord en levensbedreigend gedrag.

Bijna twee decennia nadat ze gesprekken tussen bellers en counselors begon te bestuderen, is Gould niet langer een scepticus. "Het werkt", zegt ze. Tegelijkertijd is het niet altijd genoeg. "Je gaat geen levenslange problemen oplossen tijdens een telefoongesprek", zegt Gould. Een volgende stap is het benutten van die oproep om een ​​pad naar langdurige zorg in kaart te brengen.

Eén visie over hoe dergelijke zorg eruit zou kunnen zien, werd geboren in Henry Ford Health System, een uitgestrekte mix van ziekenhuizen en poliklinieken in het zuiden van Michigan. Bijna 20 jaar geleden kwam een ​​groep Henry Ford-artsen bijeen om te overwegen hoe ze hun patiënten met een depressie beter konden ondersteunen. "Er was een verpleegster aan de tafel die zei dat als we echt perfecte zorg zouden ontwerpen, niemand zou sterven door zelfmoord", zegt Brian Ahmedani, die het centrum voor gezondheidsbeleid en onderzoek naar gezondheidsdiensten van Henry Ford leidt in Detroit. "Geen zelfmoord" werd het ambitieuze doel.

Zelfmoord ontrafelen

Lees meer uit onze speciale serie.

  • Luminaria in de vorm van een hart

    Mijn jongere zus stierf door zelfmoord. Kan de wetenschap erin slagen anderen te helpen?

  • Leanne Williams (staand) en psychiatrische collega Laura Hack bekijken de hersenscans van Moe terwijl hij toekijkt.

    Hersenscans kunnen de behandeling personaliseren voor mensen die depressief of suïcidaal zijn

  • Een menigte mensen die hun telefoon omhoog houdt

    Zelfmoordpogingen zijn moeilijk te anticiperen. Een onderzoek dat het gebruik van mobiele telefoons van tieners bijhoudt, wil dat veranderen

  • Een illustratie van de evolutie van een man. Het laatste beeld van de man toont hem geknield met zijn hoofd in zijn handen

    Hebben mensen natuurlijke afweer tegen zelfmoord ontwikkeld?

Het programma werd gelanceerd in 2001. Nu Zero Suicide genoemd, is het geëvolueerd met nieuwe onderzoeksresultaten en screeningstools, maar de kernelementen zijn ongewijzigd. Gedragspatiënten worden bij elk bezoek beoordeeld op zelfmoordrisico en toegewezen aan een van de vier risicocategorieën. Voor elk geeft het programma een tijdschema en een menu met behandelingsopties. Een persoon met acuut risico krijgt een diepgaande psychiatrische evaluatie en begint diezelfde dag met de behandeling, indien nodig als intramurale patiënt. Iemand met een matig risico wordt binnen 1 week geëvalueerd en waarschijnlijk verwezen voor poliklinische therapie. "Het idee is om structuur en standaardisatie van zorg te bieden, in plaats van bij elk bezoek een gefundeerde schatting te maken van wat clinici moeten doen, " zegt Ahmedani.

Aanbieders helpen elke risicopatiënt bij het ontwikkelen van een veiligheidsplan. Ze vragen bijvoorbeeld naar vuurwapens en medicijnen in huis en dringen er vervolgens bij de patiënt op aan deze over te dragen aan een vriend of familielid. Medewerkers sturen postkaarten en bellen om in te checken tijdens overgangen in de zorg, vooral wanneer een patiënt na een psychiatrische ziekenhuisopname naar huis terugkeert - een verschuiving in verband met een verhoogd zelfmoordrisico. Henry Ford beoordeelt providers door te kijken hoe goed ze zich houden aan het Zero Suicide protocol, niet of elke patiënt het overleeft.

Afgezien van een periode van 18 maanden, heeft Zero Suicide zijn naam niet letterlijk waargemaakt. Maar de impact ervan was opmerkelijk. Voordat het programma begon, was de zelfmoord onder de gedragspatiënten van Henry Ford gemiddeld ongeveer 100 per 100.000, vergelijkbaar met de percentages in vergelijkbare patiëntenpopulaties elders. In de eerste 9 jaar van het programma bedroeg het percentage gemiddeld 22 per 100.000, meldde het team in JAMA Psychiatry in 2015. De groep bereidt recentere cijfers voor op publicatie.

Nul-zelfmoord breidt zich nu uit naar de eerstelijnszorg - want hoewel niet iedereen die zelfmoord probeert te proberen een behandeling voor geestelijke gezondheidszorg zoekt, bezoekt 83% een arts in het jaar voordat hij stierf, meldden Ahmedani en anderen in 2014. Om die bezoeken te verzilveren, probeert Henry Ford nu om al zijn miljoen patiënten minstens één keer per jaar een zelfmoordevaluatie te geven met hun huisarts.

Het succes van Zero Suicide - en de relatief bescheiden investering die het nodig heeft, vooral voor het opleiden van personeel en het bijwerken van elektronische medische dossiers - heeft ertoe bijgedragen. Ten minste 500 Amerikaanse gezondheidszorgsystemen implementeren het, net als sommige ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk, Australië en daarbuiten, zegt Julie Goldstein Grumet, een klinisch psycholoog en directeur van het Zero Suicide Institute in Washington, DC, een non-profit onafhankelijk van Henry Ford dat gezondheidszorgsystemen helpt het programma over te nemen. (Richtlijnen zijn beschikbaar op http://zerosuicide.sprc.org/.)

Terwijl Zero Suicide zich verder verspreidt dan Michigan, is een belangrijke vraag voor Ahmedani hoe goed het elders werkt. Eerder dit jaar won hij een subsidie ​​van $ 1, 1 miljoen van NIMH om Zero Suicide-initiatieven te evalueren bij zes Amerikaanse gezondheidszorgsystemen voor meer dan 9 miljoen mensen. Goldstein Grumet is optimistisch. Het programma "is gewoon logisch, en dat is wat mensen inspireert om het te proberen", zegt ze.

Michael Eddleston realiseerde zich dat een nieuwe preventie-inspanning zinvol was nadat hij halverwege de jaren negentig als medisch student in Sri Lanka aankwam. Hij had een onderzoeksbeurs om slangenbeten te bestuderen, maar "we zagen slechts zes beten in 2 maanden", zegt Eddleston. Wat hij wel zag, in de kliniek waar hij werkte, was een verrassend aantal patiënten dat stierf na het opzettelijk inslikken van pesticiden. Het was een veelgebruikt middel voor zelfmoord op het platteland van Azië, waar boeren gemakkelijk toegang hebben tot landbouwchemicaliën.

De ervaring veranderde het traject van de carrière van Eddleston. Nu de directeur van het Centre for Pesticide Suicide Prevention aan de Universiteit van Edinburgh, richt hij zich op wat wordt genoemd middelen verminderen beperkende toegang tot dodelijke methoden. Het is een van de meest veelbelovende benaderingen voor preventie en een die kan worden ontketend in hele landen. In Engeland en Wales, een overstap in de jaren zestig naar huishoudelijk gas dat minder koolmonoxide bevat, gevolgd met een daling van het zelfmoordcijfer. Dat gold ook voor strengere beperkingen voor sedatieve recepten in Australië in de late jaren zestig en vroege jaren zeventig.

Die vroege observaties worden ondersteund door een groeiend aantal onderzoeken dat de populaire misvatting weerlegt dat mensen die zelfmoord proberen, het blijven proberen, met alle middelen die nodig zijn. De realiteit is dat degenen die in de greep zijn van een suïcidale crisis vaak maar één uitweg kunnen zien en als die route is geblokkeerd, is het onwaarschijnlijk dat ze zich tot een andere wenden, zegt Jill Harkavy-Friedman, een klinisch psycholoog en vice-president van onderzoek bij de American Foundation for Suicide Prevention (AFSP) in New York City.

Sri Lanka is een levendige illustratie. Wetten die daar gedurende 27 jaar werden aangenomen, vanaf het midden van de jaren 1980, verbood veel van de meest dodelijke pesticiden. Vóór het verbod had Sri Lanka een van 's werelds hoogste zelfmoordcijfers, en pesticiden waren goed voor tweederde van die sterfgevallen. Tegen 2015 was het zelfmoordcijfer van het land gedaald van 57 tot 17 per 100.000. "De pesticidevoorschriften van Sri Lanka lijken bij te dragen aan een van de grootste dalingen in zelfmoordcijfers ooit", schreven Eddleston en twee collega's in een redactioneel artikel in 2017 in The Lancet Global Health. Die dip, zo suggereert het onderzoek van Eddleston, kostte de landbouwproductie van het land niets.

Recent onderzoek suggereert dat een verbod op pesticiden ook het aantal zelfmoorden in Bangladesh en Zuid-Korea heeft verlaagd. In Zuid-Korea, dat een van 's werelds hoogste zelfmoordcijfers heeft, steunden politici en het publiek het verbod, zegt Eddlestons collega Won-Jin Lee van het Korea University College of Medicine in Seoul. Maar in de Verenigde Staten is een verbod op de meest voorkomende zelfmoordmethode guns, die goed was voor de helft van de zelfmoorddoden in 2017, een politiek nonstarter.

Sommige staten en organisaties proberen meer bescheiden stappen. In juli werd Hawaii de 17e staat die een 'rode vlag'-wet goedkeurde, waardoor familieleden, politie, artsen of aanbieders van geestelijke gezondheidszorg (afhankelijk van de staat) een rechtbank kunnen verzoeken om tijdelijk vuurwapens te verwijderen van mensen waarvan wordt aangenomen dat ze onmiddellijk gevaar voor zichzelf of anderen. De American Medical Association moedigt artsen aan om patiënten te screenen en te adviseren over de veiligheid van vuurwapens, waaronder het tijdelijk overbrengen van wapens tijdens een crisis. En in 2016 begon AFSP brochures en ander educatief materiaal te ontwikkelen voor wapenbezitters en retailers, in samenwerking met de National Shooting Sports Foundation, een brancheorganisatie voor wapenindustrie. Harkavy-Friedman is een belangrijk doel om retailers eraan te herinneren dat ze kunnen weigeren een vuurwapen te verkopen aan iemand die in een crisis verkeert. Of deze inspanningen vruchten afwerpen, is nog niet bekend.

Naarmate het veld volwassener wordt, zullen wetenschappers tal van tactieken testen - en de uitvoering van die tactieken die veelbelovend zijn, zijn afhankelijk van de gezondheidszorg, beleidsmakers en het publiek. Voor diegenen die levens redden, zoals meldpunten, is een grote vraag hoe ze breder inzetbaar zijn. De toename van het aantal oproepen dat zou kunnen optreden als het driecijferige nummer live gaat, zal waarschijnlijk de middelen van callcenters belasten, waarvan vele al met een beperkt budget werken. Strategieën zoals Zero Suicide en middelenreductie vragen om nieuwe manieren van denken.

Het belangrijkste is dat geen enkele aanpak het allemaal kan. "Als je denkt aan zelfmoordpreventie, " zegt Pearson, "moet je op veel niveaus tegelijk denken."

Bel voor hulp 1-800-273-8255 voor de National Suicide Prevention Lifeline of ga naar https://www.speakingofsuicide.com/resources.