Eerste pinda-allergiebehandeling wordt ondersteund door FDA-adviespanel

Flickr / Andrew Malone (CC BY 2.0)

Eerste pinda-allergiebehandeling wordt ondersteund door FDA-adviespanel

Door Jennifer Couzin-FrankelSep. 13, 2019, 17:15 uur

Na 8 uur omstreden discussie, heeft een adviescomité van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) vandaag de effectiviteit van een eerste pinda-allergiebehandeling onderschreven. Met een stem van zeven tegen twee concludeerde het panel dat de behandeling, bekend als AR101, allergische reacties van onbedoelde blootstelling aan pinda's kan verminderen. De commissie stemde ook acht tegen één om een ​​veiligheidsplan te onderschrijven dat FDA heeft voorgesteld; het zou samen met de beschikbare veiligheidsgegevens worden gebruikt om het gebruik van de behandeling bij kinderen en tieners te ondersteunen.

De FDA is niet verplicht om haar adviescommissies te volgen, maar doet dat vaak wel. Het zal nu wegen of de behandeling moet worden goedgekeurd, die wordt verkocht door het bedrijf Aimmune Therapeutics met hoofdkantoor in Brisbane, Californië.

De stemming markeert een keerpunt voor het voedselallergieveld, waarbij de behandeling geleidelijk toenemende doses pinda-eiwit testte, in de hoop het immuunsysteem te helpen leren het te verdragen heeft de aandacht getrokken van patiënten, families en artsen. Dit wordt orale immunotherapie genoemd en wordt al aangeboden door ongeveer 200 allergologen in de Verenigde Staten die patiënten gekalibreerde doses pindaproducten geven in het kantoor van de arts en thuis. Maar nog honderden artsen hebben gewacht op goedkeuring door de FDA van de versie van Aimmune, een aangewezen capsule die poeder bevat dat is afgeleid van pindameel en pinda-eiwitten op een consistent niveau houdt.

Aimmune gevormd in 2011; het ontving $ 3, 5 miljoen aan vroege steun van Food Allergy Research & Education (FARE), een belangenvereniging met hoofdkantoor in McLean, Virginia, waarvan de leden wanhopig wilden iets meer dan wat artsen op dat moment te bieden hadden: strikte vermijding van pinda's en epinefrine-opnamen in geval van accidentele blootstelling en allergische reacties. (FARE verkocht vervolgens zijn belang in Aimmune voor $ 47 miljoen.) Aimmune volgde een decennia oude aanpak bij het aanpakken van allergieën, maar een die nog niet was goedgekeurd voor voedselallergieën. Dit wordt immunotherapie genoemd en houdt in dat patiënten worden blootgesteld aan geleidelijk toenemende doses waarvoor ze allergisch zijn, in de hoop dat hun immuunsysteem dit kan leren verdragen. Injecties voor mensen met allergieën voor bijengif, pollen en huidschilfers van huisdieren bestaan ​​al jaren.

Aimmune heeft een orale immunotherapie ingesteld voor kinderen die allergisch zijn voor pinda's, die in de Verenigde Staten ongeveer 6 miljoen tellen. In de fase III klinische studie van het bedrijf verhoogden de deelnemers geleidelijk hun dosis, beginnend met minder dan één-500ste van een pinda en afgevlakt met een onderhoudsdosis gelijk aan ongeveer één pinda. Hoewel Aimmune goedkeuring vraagt ​​om de behandeling te verkopen voor gebruik bij 4- tot 17-jarigen, adviseerde een van zijn leidinggevenden vandaag de dag dat mensen die het product gebruiken voor onbepaalde tijd doorgaan na hun 18e verjaardag, om hen te helpen beschermd te blijven . Eerdere studies hebben aangetoond dat het stoppen van orale immunotherapie ertoe kan leiden dat het immuunsysteem een ​​meer allergische toestand terugkeert, hoewel dit een onderwerp van onderzoek blijft.

Een raadsel

De adviescommissie, bestaande uit academische en overheidswetenschappers, stond voor een raadsel. Aimmune s behandeling, AR101, hielp kinderen hogere doses pinda te verdragen dan voorheen: van de 294 zeer allergische jonge mensen die hun jaarlange fase III-studie voltooiden, kon 84% twee pinda's met niet meer dan milde symptomen verdragen, en 63% kon drie verdragen. Ervan uitgaande dat ze doorgaan met de behandeling, geloofden het bedrijf en de artsen die betrokken waren bij de proeven dat dit betekende dat die jonge mensen waarschijnlijk beter beschermd waren tegen wat veel van hun ouders het meest vrezen - onbedoelde blootstelling op school, verjaardagsfeestjes, vrienden thuis en elders .

Maar de leden van de adviescommissie waren bang dat patiënten met AR101 het ene risico voor het andere inruilden. Omdat behandeling betekent het consumeren van de voedseleiwitten waar ze allergisch voor zijn, hadden proefdeelnemers veel meer kans op een allergische reactie, zoals buikpijn, braken of een jeukende mond en keel, dan kinderen die geen proeven hebben gedaan waarbij pinda's werden vermeden. (Aimmune beveelt ook aan dat zelfs bij succesvolle therapie de vermijding van pindaproducten aanhoudt en gegevens over onbedoelde blootstellingen onder degenen die AR101 gebruikten beperkt waren.) Een meta-analyse van een tiental onderzoeken met orale pinda-immunotherapie wees uit dat de kans op epinefrine nodig is was ongeveer drievoudig voor patiënten in behandeling versus degenen die dat niet waren. Van de 709 mensen die AR101 in twee Aimmune-onderzoeken gebruikten, hadden 74 minstens één dosis epinefrine nodig om te voorkomen dat een reactie escaleerde. Twintig procent van de deelnemers stopte met de fase III-studie vanwege bijwerkingen.

Bovendien vereist het nemen van AR101 voorzichtigheid: sporten, warme douches, verkoudheid of koorts, menstruatie of slaapgebrek na inname van een dosis kunnen allemaal een allergische reactie op het product veroorzaken. In Aimmune-onderzoeken: "De praktijk was om patiënten en gezinnen te adviseren om [kinderen] gedurende minimaal 2 uur te kunnen observeren" na een dosis, zei Stacie Jones, hoofd allergie en immunologie aan de Universiteit van Arkansas voor medische wetenschappen en Arkansas. Kinderziekenhuis in Little Rock, en een van de onderzoekers van de studie. “Dus om dat kind niet naar bed te brengen, naar de kinderopvang te sturen, [of] in de bus te zetten” naar school. Het risico op een allergische reactie op de behandeling leek het hoogst in de eerste maanden van de behandeling, merkten Aimmune-managers op, en het bedrijf blijft zijn vrijwilligers volgen.

Toch maakten sommigen in de commissie zich zorgen dat patiënten zelfs op de onderhoudsdosis - die voor onbepaalde tijd zou doorgaan - op een dag konden reageren terwijl ze dat de dag ervoor niet hadden gehad. "Reacties treden onvoorspelbaar op eerder getolereerde doses, " zei John Kelso, een stafarts in allergie en immunologie in de Scripps Clinic in San Diego, Californië. Hij was een van de twee die tegen de effectiviteit van AR101 stemden; de andere was Andrea Apter, die werkzaam is in allergie en immunologie aan het Hospital of the University of Pennsylvania. "Dit is een levenslange behandeling, " zei ze, "en we hebben niet veel langetermijngegevens, " ook bij volwassenen.

In een groep van 310 mensen met een onderhoudsdosis van AR101 ondervond bijna 9% anafylaxie, een soort allergische reactie waarbij minstens twee lichaamssystemen betrokken zijn en die als bijzonder riskant wordt beschouwd. Onder die 310 mensen hadden 101 een allergische reactie die als "matig" werd beschouwd en acht hadden een reactie die als ernstig werd beschouwd. Er zijn geen sterfgevallen in verband met de behandeling geweest.

Risico versus voordeel

Ouders, volwassenen en kinderen met pinda-allergieën en pleitbezorgers die tijdens een openbare hoorzitting vanmiddag spraken, betoogden dat de risico's en gedoe meer dan de moeite waard waren. "Veel patiënten zijn bereid enig risico voor nieuwe behandelingen te accepteren", zegt Lisa Gable, CEO van FARE. "Die beslissing moet bij hen liggen." Gable en anderen benadrukten ook het verschil tussen reacties die voorspelbaarder zijn en die optreden in het kader van de behandeling, en die snel kunnen worden aangepakt, en reacties die uit de lucht vallen.

Gezinnen beschreven ook de extreme angst die ze ervaren bij het opvoeden van een getroffen kind. "Veertig procent van de ouders gelooft dat hun kind een zeer grote kans heeft om te sterven aan een voedselallergie, " zei Pamela Guerrerio, hoofd van de Food Allergy Research Unit van het National Institute of Allergy and Infectious Diseases in Bethesda, Maryland, die een overzicht gaf van de huidige allergiebehandeling vroeg in de vergadering. In werkelijkheid zijn sterfgevallen veroorzaakt door voedselallergieën buitengewoon zeldzaam en de jaarlijkse schattingen variëren van minder dan 10 tot meer dan 150 in de Verenigde Staten. Maar de onzekerheid rond wanneer pinda's worden aangetroffen, kan stressvol zijn.

De FDA heeft een veiligheidsplan voorgesteld, als AR101 wordt goedgekeurd, vraagt ​​om zorgverleners of patiënten te beloven dat ze altijd injecteerbare epinefrine zullen dragen terwijl ze het medicijn nemen. Het vereist ook het toedienen van de eerste dosis van een patiënt, en elke verhoogde dosis, in een "gecertificeerde instelling" die allergische reacties kan behandelen. Hoe faciliteiten worden gecertificeerd, moet nog worden bepaald.

Terwijl de FDA interne discussies aangaat, komt er een nieuwe behandeling voor pinda-allergie in de pijplijn: een skin patch van DBV Technologies, die vorige maand een vergunningaanvraag bij de FDA heeft ingediend. Het zal in de komende maanden worden goedgekeurd.